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Sonntag, 13. Dezember 2009, 01:56

Tailstrike Dash8...

... oder auch eine Fallstudie zur Frage "warum muss ich dieses CRM eigentlich lernen?"

Zitat

A Sky Work Airlines de Havilland Dash 8-400, registration HB-JGA performing flight SRK-172 from Palma Mallorca,SP (Spain) to Berne (Switzerland) with 62 passengers and 5 crew, was offered a visual approach to active runway 32, the crew under supervision however opted for a visual approach to runway 14 despite an ATC advise to expect tailwind on that approach. During the landing flare the crew observed too high a sinkrate, the pilot flying increased the pitch angle resulting in the tail of the airplane contacting the runway first. The airplane rolled out normally and taxied to the gate, where the passengers disembarked. One flight attendant and one passenger received minor injuries, the aircraft received substantial damage. Emergency services did not respond.

The Swiss Aircraft Accident Investigation Bureau (BFU) released their final report into the accident concluding:

The accident is attributable to the fact that the aircraft touched the runway with the aft fuselage first because the crew reacted to a high sink rate by a too high pitch attitude rather than by a power increase. Fatigue may have contributed to the development of the accident.

The flight crew consisted of a captain under supervision occupying the left hand seat, who was pilot flying (PF) for the flight, and a training captain in the right hand seat assuming the role of the pilot monitoring (PNF). A first officer (FO) under supervision occupied the observer's seat and was responsible to handle the radio communication.

The flight had been without event until the crew descended through about 15200 feet and contact Bern approach control. ATC offered a visual approach runway 32 indicating winds from 310 degrees at 3 to 6 knots. The training captain got visual with the runway and pointed the runway out, so that the crew opted for a visual approach to runway 14. The approach controller cleared the flight: ""Skyfox one seven two cleared for the visual approach runway one four descend initially flight level eight zero", but did not challenge the incorrect read back runway 32 in "Cleared to visual runway three two and er initial climb er descend eight zero Skyfox one seven two".

The airplane got subsequently cleared down to 6000 feet, but flew through the extended centerline of runway 14, when the air traffic controller instructed the flight to perform a wide approach to permit for an IFR departure from runway 14. Shortly thereafter the autopilot was disconnected, the crew did however not mention the disconnect, the disconnect aural warning sounded twice.

The PF asked, whether the PNF had the runway in sight, which was replied to in the negative, the FO suggesting they needed to turn left towards the runway. At that time ATC cleared the flight to turn base, the crew needed to request vectors and was told to turn left onto a heading of 220. The PNF now suggested to reengage the autopilot, which was accepted by the PF. Descending through 5800 feet about 15nm from touch down all crew gained visual contact with the aerodrome. The autopilot was disconnected again, the aural alert sounded once, the crew did not mention the disconnect.

The airplane was handed off to the tower, when a sound similiar to a mobile phone sounded in the cockpit, the PNF/training captain responding he had his mobile phone on. The tower cleared the crew to land on runway 14 winds from 310 degrees at 5 knots maximum 8 knots.

Descending through 1000 feet AGL the airplane had been completely configured for landing with 35 degrees of flaps, indicated airspeed was 122 knots.

The power setting remained virutally unchanged between 750 feet and 150 feet AGL, subsequently a continuous power reduction began. At 50 feet AGL the crew noticed an increasing sink rate, the training captain/PNF calling with emphasis "nose up". A sink rate of just under 1000 fpm was maintained until about 30 feet AGL with the pitch attitude increasing from 0.7 degrees nose down to 8.17 degrees nose up within 3 seconds.

In postflight interviews the training captain stated, that he had initially helped the pitch up by lightly pulling on the control column, but then used both hands to prevent the control column being pulled further back, the pilot flying however pulling the column fully back despite his pressure.

The captain under supervision said, that the training captain had pulled the column fully back. The first officer also stated, that the column was pulled fully back by the training captain with both hands.

The airplane contacted the runway tail first at an attitude of 8.17 degrees nose up resulting in a vertical acceleration of 2.58G. Half a second the main gear touched down, 3 more seconds later the nose wheels. The tail strike indication illuminated in the cockpit. The tower controller had not noticed the hard landing and tail strike and provided a normal taxi clearance. The airplane shut down normally at the stand, the passengers disembarked.

As result of the tail strike all structural parts and skin panels had to be replaced in the tail area. Tail scrape marks with metallic particles of the airplane embedded in the runway surface were visible about 1 meter left of the runway centerline over a distance of 8 meters.

The training captain had 6564 hours of flying experience, thereof 3550 hours as instructor. He had 310 hours on type and thereof 125 hours as instructor on type.

The captain under supervision had 3744 hours total flying experience thereof 544 hours as commander. He had a total of 30 landings on the accident type.

The captain under supervision said in a post flgiht interview: "At the beginning of the final approach, I have asked Mr. [name of the training captain] to help me during the approach, to give me instructions, to talk me down, because I knew that I did not have much experience at that time. Mentally, I handed over the aircraft to him. I relied on his advices. During the approach this has gone well: he gave me instructions. (…) I have decidedly entrusted to him all the responsibility for the approach and landing and asked him explicitly for help." While the cockpit voice recorder did not contain such a request, the BFU assumes from many remarks on the CVR, that such a request had been made before the available CVR recording began. The BFU annotated: "Such an attitude of a qualified commander, who only was under supervision regarding aircraft specific aspects, can not be understood."

The aircraft manual states, that if the sink rate is higher than desired, power will be required in the landing flare through touch down. The manual specifically states, that pitch angles above 6 degrees must be avoided and sink rate should not be controlled by increasing the pitch angle. At aerodromes at 5000 feet MSL or above it may be necessary to not bring the power back to idle until after touch down.

The BFU annotated, the crew planning for both pilots by the operator must be described as inappropriate.

The Sky Work Airlines manual did not contain the call outs for pitch attitudes as described by the airplane manufacturer's manual requiring the PNF to call out pitch attitudes to warn of high pitch attitudes during landing.


Quelle

Also wenn man sich die ganze Ereigniskette so ansieht, dürfte rein disziplinär und von den SOPs des Operators her so einiges im Argen sein... 8|
| Intel i7 5930K @4.25 Ghz | 32GB DDR4-3400 | Asus STRIX X99 Gaming | STRIX GTX 1080 SLI OC'd |
| Oculus Rift CV1 | TrackIR 5 | Slaw USAF Pedals | Thrustmaster HOTAS Warthog | Obutto r3volution |

Those who say it cannot be done should not interrupt the people doing it...

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Sonntag, 13. Dezember 2009, 11:14

Naja, daß der Linke sich zu einer seelischen Konsolidierung während des Anfluges entschloss, ist schon mal ein starkes Stück.....

Zitat

Mentally, I handed over the aircraft to him.

Somit war er ja gewollt hinter dem Flugzeug........

Und wenn der rechte Pilot den Knüppel nach hinten haut, ohne die entsprechenden Parameter zu beachten....... 8|
und der Co auf dem Jump Seat ist dann irgendwie raus aus dem Geschehen..

"When my time on Earth is gone, and my activities here are past, I want they bury me upside down, and my critics can kiss my ass."Bob Knight

Those who would give up essential Liberty, to purchase a little temporary Safety, deserve neither Liberty nor Safety.."
(Benjamin Franklin)

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Sonntag, 13. Dezember 2009, 12:10

Freund von mir arbeitet wo, wo die Herren dieser Airline trainieren und hatte da schon so manch lustige Anekdote parat. Eigentlich erschütternd, wenn man bedenkt, wie professionell der Ruf der Kutscher in der Öffentlichkeit ist. Man sollte doch eher seinem Ruf gerecht werden wollen, zumindest wenns ein solcher ist. :yes:
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Sonntag, 13. Dezember 2009, 13:24

Da ich des Englischen nicht in dem Maße mächtig bin, wie es zum inhaltlichen Verständnis des Artikels nötig wäre, ich aber auch neugierig bin was da berichtet wurde, habe ich den Artikel dem Zeitgeist folgend automatisch übersetzen lassen und denke, ich ahne was da los war. Die deutsche automatische Übersetzung ähnelt dem Englisch, das einige Piloten beim Sprechfunkverkehrstest nachgewiesen haben....(ich beziehe mich auf TV-Berichte vor allem einiger asiatischer Fluggesellschaften)

Hier der automatisch generierte Text:
Ein Himmels-Arbeits-Fluggesellschafts-de Havilland-Gedankenstrich 8-400, Registrierungs-HB-JGA den Flug SRK-172 von Palma ausführend Mallorca,SP (Spanien) nach Bern (Die Schweiz) mit 62 Passagieren und 5 Besatzung, wurde ein visueller Zugang zu aktiver Rollbahn 32 angeboten, die Besatzung unter allerdings für einen visuellen Zugang zu Rollbahn entschiedener Überwachung rät 14 trotz eines ATC dazu, Rückenwind auf jenem Ansatz zu erwarten. Während des Landungsleuchtsignals, das die Besatzung zu hoch ein sinkrate beobachtete, vergrößerte der fliegende Pilot den Spielfeldwinkel, der im Schwanz des sich mit der Rollbahn zuerst in Verbindung setzenden Flugzeugs resultierte. Das Flugzeug rollte hinaus normalerweise und rollte zu dem Tor aus, wo die Passagiere ausstiegen. Ein Flugbegleiter und ein Passagier bekamen kleinere Verletzungen, das Flugzeug bekam substanziellen Schaden. Not-Dienste antworteten nicht.

Das schweizerische Flugzeug-Unfall-Untersuchungs-Büro (BFU) setzte ihren letzten Bericht in den abschließenden Unfall frei:

Der Unfall ist der Tatsache zuzuschreiben, mit der das Flugzeug die Rollbahn anfasste, der achtern Rumpf zuerst weil die Besatzung eher auf eine hohe Beckenrate von einer zu hohen Spielfeldhaltung reagierte als von einer Machtzunahme. Abspannung kann zur Entwicklung des Unfalls beigetragen haben.

Die Flugbesatzung bestand aus einem Kapitän unter Überwachung, die den linken Handsitz bewohnte, der Pilot, der (PF) für den Flug flog, und ein Ausbildungskapitän in dem richtigen Handsitz war, der die Rolle der Pilotüberwachung annahm (PNF). Ein erster Offizier (FO) unter Überwachung bewohnte den Sitz des Beobachters und war verantwortlich, um die Rundfunkkommunikation zu beherrschen.

Der Flug war ohne Ereignis gewesen, bis die Besatzung durch ungefähr 15200 Füße und Kontakt-Bern-Ansatzkontrolle hinunterging. ATC bot eine visuelle Ansatzrollbahn 32 an, die Winde von 310 Grad um 3 6 Knoten anzeigte. Der Ausbildungskapitän wurde visuell mit der Rollbahn und wies auf die Rollbahn hin, so dass die Besatzung sich für einen visuellen Zugang zu Rollbahn 14 entschied. Der Ansatzcontroller bestätigte den Flug: "Skyfox eins Uhr sieben klärten sich zwei für die visuelle Ansatzrollbahn, die eins Uhr vier anfänglich hinuntergeht, Flugniveau eight zero", aber forderte die falsche gelesene hintere Rollbahn 32 nicht heraus in "Zu visueller Rollbahn three two und er geräumt, das Anfangsaufstiegs-Er hinuntergehen, acht Uhr null Skyfox one seven zwei".

Das Flugzeug wurde anschließend unten zu 6000 Füßen geräumt, aber flog durch die erweiterte Mittelachse von Rollbahn 14, als der Fluglotse den Flug unterrichtete, um einen weiten Ansatz aufzuführen, um für ein IFR Abfahrt von Rollbahn 14 zu erlauben. Bald danach wurde der Autopilot unterbrochen, erwähnte die Besatzung allerdings nicht der unterbrechen, der aurale zweimal geklingelte Warnung abschalten.

Das PF, gefragt, ob das PNF die Rollbahn in Sichtweite hatte, welches zu geantwortet wurde, mit Nein, das FO, das andeutet, dass sie gegen die Rollbahn linke werden mussten. Daran bestätigte Mal-ATC den Flug, um niedrig zu werden, die Besatzung musste Vektoren verlangen und es wurde der Besatzung befohlen, sich links auf eine Überschrift von 220 zu drehen. Das PNF, jetzt vorgeschlagen, um den Autopiloten wiederzunehmen, der vom PF akzeptiert wurde. Hindurch 5800 Füße dabei hinuntergehend erreichte 15nm von Berührung alle Besatzung hinunter Sichtkontakt mit dem Flugplatz. Der Autopilot wurde wieder abgeschaltet, das aurale einmal geklingelte Warnsignal, die Besatzung erwähnte nicht der unterbrechen.

Das Flugzeug wurde aus dem Turm gereicht, wann ein gesundes similiar zu einem mobilen Telefon, im Cockpit geklingelt, dem PNF-/Ausbildungskapitän, der geantwortet hat dass er sein mobiles Telefon an hatte. Der Turm klärte die Besatzung, auf Rollbahn, 14 Winde von 310 Grad an 5 Knoten größtmögliche 8 Knoten zu landen.

Beim Hinuntergehen durch 1000 Füße-AGL war das Flugzeug vollkommen konfiguriert worden, da angezeigte Luftgeschwindigkeit beim Landen mit 35 Grad von Klappen, 122 Knoten war.

Die Machteinstellung blieb virutally unverändert zwischen 750 Füßen und 150 Füße-AGL, fing anschließend eine kontinuierliche Machtreduktion an. Bei 50 Füße-AGL, die die Besatzung bemerkte, einer zunehmenden Beckenrate, "schieben sich" die mit Betonung anrufenden Ausbildungskapitäns/-PNF"hinauf". Eine Beckenrate gerade hinunter 1000 fpm wurde aufrechterhalten bis ungefähr 30 Füße-AGL mit der von 0.7 Grad größer werdenden Spielfeldhaltung sich zu Graden um 8.17 nach unten schieben sich innerhalb 3 Sekunden hinauf schieben.

In Nachfluginterviews, die der Ausbildungskapitän angab, dass er anfänglich das Spielfeld aufgeholfen hatte indem man leicht am Kontrollfeld gezogen hatte, aber dann beide Hände benutzt worden war, um zu verhindern dass das Kontrollfeld weiter gezogen worden war, Rücken, der Pilot allerdings geratend die Spalte völlig ziehend trotz seines Druckes unterstützen.

Der Kapitän unter Überwachung sagte, das der Ausbildungskapitän die Spalte völlig gezogen hatte hinter. Der erste auch ausgesagte Offizier, das die Spalte völlig gezogen wurde hinter vom Ausbildungskapitän mit beiden Händen.

Das Flugzeug setzte sich mit dem Rollbahnschwanz zuerst an einer Haltung von Graden um 8.17 Nase, hinauf, in Verbindung in einer senkrechten Beschleunigung zu resultieren von 2. 58 G. Ein halbes zweites das gelandetes Hauptgetriebe, 3 weitere Sekunden schwenkt später die Nase. Die Schwanzschlaganzeige erleuchtete im Cockpit. Der Turmcontroller hatte nicht bemerkt, dass die harte Landung und Schwanz schlagen, und für keine normale Taxiräumung gesorgt. Die Flugzeugstilllegung normalerweise am Gestell, den ausgestiegenen Passagieren.

Als Ergebnis des Schwanzschlages mussten alle strukturellen Teile und Hauttafeln im Schwanzgebiet ersetzt werden. Schwanz-Kratzfußmark mit metallischen Teilchen von dem in die Rollbahnoberfläche eingebetteten Flugzeug war sichtbare ungefähr 1 Meterlinke der Rollbahnmittelachse über einer Entfernung von 8 Metern.

Der Ausbildungskapitän hatte 6564 Stunden von geratender Erfahrung, davon 3550 Stunden als Lehrer. Er hatte 125 Stunden als Lehrer auf Typ 310 Stunden auf Typ und davon.

Der Kapitän unter Überwachung hatte 3744 Stunden total, Erfahrung davon 544 Stunden als Kommandant fliegend. Er hatte eine Gesamtzahl von 30 Landungen auf dem Unfalltyp.

Der Kapitän unter Überwachung sagte in einem Stellen-Flgiht-Interview: "Am Anfang des letzten Ansatzes habe ich Hrn. [Name des Ausbildungskapitäns] darum gebeten, mir während des Ansatzes zu helfen, um mir Anweisungen zu geben, mich niederzuschreien, weil ich wusste, dass ich an jener Zeit viel Erfahrung nicht hatte. Geistig übergab ich ihm das Flugzeug. Ich verließ mich auf seine advices. Während des Ansatzes hat dies gut funktioniert: er gab mir Anweisungen. (...) ich entschieden ihm anvertraut haben die ganze Verantwortung für den Ansatz und landend und ihn ausdrücklich für Hilfe gefragt." Während der Cockpitstimmrekorder solch eine Anfrage nicht enthielt, nimmt das BFU von vielen Bemerkungen auf dem CVR an, dass solch eine Anfrage gemacht worden war, bevor die verfügbare CVR-Aufzeichnung anfing. Das kommentierte BFU: "Solch eine Haltung eines qualifizierten Kommandanten, der nur unter Überwachung unter Berücksichtigung von Flugzeugspezifischaspekten war, kann nicht verstanden werden."

Die Flugzeughandbuchstaaten, dass Macht wenn die Beckenrate höher ist als gewünscht, im Landungsleuchtsignal durch Berührung unten benötigt werden wird. Das Handbuch sagt speziell aus, dass Spielfeldwinkelstähle über 6 Grad vermieden werden müssen und Beckenrate nicht durch den Vergrößern des Spielfeldwinkels kontrolliert werden sollte. An Flugplätzen bei 5000 Füße-MSL oder darüber können sein notwendig zu nicht die Macht zurückbringen um herumzutrödeln bis nach landen.

Das kommentierte BFU, die Besatzung, die plant, da beide Piloten vom Operator als unangemessen beschrieben werden müssen.

Das Himmels-Arbeits-Fluggesellschafts-Handbuch enthielt die Ruf-Outs nicht für Spielfeldhaltungen, wie vom benötigenden Handbuch des Flugzeugherstellers beschrieben, das PNF, zu rufen, stimmt zu warnende Haltungen ab von hoch Spielfeldhaltungen, während man landet.

Immer schön neugierig bleiben!

und schöne Grüße von Dieter



http://www.fotocommunity.de/fotograf/fotoweber/1727932